USO DA ACTIGRAFIA EM PSICOLOGIA DO SONO: AUXÍLIO DIAGNÓSTICO NO TRANSTORNO DO SONO-VIGÍLIA DO RITMO CIRCADIANO DIFERENTE DE 24 HORAS
THE USE OF ACTIGRAPHY IN SLEEP PSYCHOLOGY: DIAGNOSTIC AND MANAGEMENT OF NON–24-HOUR SLEEP-WAKE RHYTHM DISORDER
USO DE LA ACTIGRAFÍA EN LA PSICOLOGÍA DEL SUEÑO: AYUDA DIAGNÓSTICA EN EL TRASTORNO DEL RITMO CIRCADIANO DEL SUEÑO-VIGILIA DISTINTO DE LAS 24 HORAS
Alicia Carissimi
Melissa Alves Braga de Oliveira
Luciene Lima dos Santos Garay
USO DA ACTIGRAFIA EM PSICOLOGIA DO SONO: AUXÍLIO DIAGNÓSTICO NO TRANSTORNO DO SONO-VIGÍLIA DO RITMO CIRCADIANO DIFERENTE DE 24 HORAS
Resumo
O diagnóstico de transtornos de sono é uma das atribuições do psicólogo do sono. A identificação correta de transtornos de ritmo circadiano vem demonstrando certo desafio em função da necessidade de acompanhamento da rotina de sono dos indivíduos ao longo dos dias. A actigrafia é um método cada vez mais utilizado na prática clínica e representa uma ferramenta potencial para auxílio diagnóstico desses transtornos por ser não-invasiva e possibilitar o registro dos ciclos de atividade-repouso e os principais parâmetros do sono de forma contínua. O transtorno do ciclo sono-vigília diferente de 24 horas é caracterizado por um padrão de ciclos de sono-vigília que não são sincronizados ao ambiente de 24 horas, acompanhado por sintomas de insônia e de sonolência excessiva e prejuízos sociais e ocupacionais. As evidências da literatura apontam que a actigrafia é determinante para a realização de diagnósticos diferenciais e a prescrição de um tratamento adequado nos transtornos do ritmo circadiano.
Palavras-chave: Actigrafia. Ritmos de atividade-repouso. Ritmo circadiano. Transtorno do sono-vigília do ritmo circadiano diferente de 24 horas. Psicologia do sono.
THE USE OF ACTIGRAPHY IN SLEEP PSYCHOLOGY: DIAGNOSTIC AND MANAGEMENT OF NON–24-HOUR SLEEP-WAKE RHYTHM DISORDER
Abstract
The diagnosis of sleep disorders is one of the roles of the sleep psychologist. The correct identification of circadian rhythm disorders has been a challenge due to the need to monitor the sleep routine of individuals over the days. Actigraphy is a method increasingly used in clinical practice and represents a potential tool in the diagnosis and management of these disorders being non-invasive and allowing the recording of rest-activity cycles and the main sleep parameters continuously. The non–24-hour sleep-wake rhythm disorder is characterized by a pattern of sleep-wake cycles that is not synchronized to the 24-hour environment, followed by symptoms of insomnia and excessive sleepiness and social and occupational impairments. Evidence from the literature points out that actigraphy is determinant for making differential diagnoses and prescribing appropriate treatment for circadian rhythm disorders.
Keywords: actigraphy, rest-activity rhythms, circadian rhythm, non–24-hour sleep-wake rhythm disorder, sleep psychology.
USO DE LA ACTIGRAFÍA EN LA PSICOLOGÍA DEL SUEÑO: AYUDA DIAGNÓSTICA EN EL TRASTORNO DEL RITMO CIRCADIANO DEL SUEÑO-VIGILIA DISTINTO DE LAS 24 HORAS
Resumen
El diagnóstico de los trastornos del sueño es una de las funciones del psicólogo del sueño. La correcta identificación de los trastornos del ritmo circadiano ha mostrado un cierto desafío debido a la necesidad de controlar la rutina del sueño de los individuos a lo largo de los días. La actigrafía es un método cada vez más utilizado en la práctica clínica y representa una herramienta potencial para ayudar en el diagnóstico de estos trastornos, ya que no es invasivo y permite el registro de los ciclos actividad-reposo y los principales parámetros del sueño de forma continua. El trastorno del ciclo de sueño-vigilia distinto de 24 horas se caracteriza por un patrón de ciclos de sueño-vigilia que no están sincronizados con las 24 horas, acompañado de síntomas de insomnio y somnolencia excesiva y daños sociales y laborales. Las evidencias de la literatura señalan que la actigrafía es un determinante para la realización de diagnósticos diferenciales y prescripción de un tratamiento adecuado para los trastornos del ritmo circadiano.
Palabras clave: actigrafía, ritmos de actividad-reposo, ritmo circadiano, trastorno del ritmo circadiano sueño-vigilia distinto de 24 horas, psicología del sueño.
INTRODUÇÃO
A Psicologia do Sono é uma área de atuação que tem como objetivo avaliar, diagnosticar e tratar os transtornos de sono. Neste contexto, há evidências de que a terapia cognitivo-comportamental demonstra eficácia no tratamento desses transtornos, principalmente nos transtornos de insônia (Morin et al., 2020; Riemann et al., 2017). Na prática clínica, para a avaliação dos transtornos do sono-vigília do ritmo circadiano, indica-se a anamnese, observando o início e frequência dos sintomas, histórico de tratamentos realizados, hábitos noturnos e diurnos, doenças psiquiátricas e outras patologias, entre outros sintomas e características (de Almondes & Junior, 2016).
Adicionalmente, tanto a actigrafia quanto o preenchimento do diário de sono têm sido considerados como ferramentas diagnósticas úteis para a confirmação de suspeita de transtornos do ritmo circadiano (Barion & Zee, 2007). A actigrafia é considerada um método não-invasivo para registrar os ciclos de atividade-repouso a partir da atividade motora. O actígrafo (ou actímetro) é uma ferramenta que possibilita a coleta contínua de dados durante longos períodos por ser semelhante a um relógio, usualmente utilizado no pulso não-dominante. Recomenda-se a monitorização por 14 dias, pelo menos, e a adesão do paciente ao uso do aparelho normalmente é boa. Mais sensível do que diários de sono para o registro da fragmentação do sono, o actígrafo também pode ser usado em pessoas que não conseguem preencher os registros do sono, como bebês e adultos que não sabem ler ou escrever. Por meio deste tipo de avaliação, é possível gerar gráficos para visualização dos padrões de atividade e repouso e estimar parâmetros do sono, tais como: latência do sono, tempo total de sono, eficiência do sono, despertares noturnos, entre outros (Smith et al., 2018a, 2018b). De acordo com as diretrizes da Academia Americana de Medicina do Sono (Morgenthaler et al., 2007; Smith et al., 2018a), a actigrafia é indicada para a avaliação dos transtornos de sono, distúrbios do sono-vigília do ritmo circadiano, distúrbios respiratórios do sono, bem como para avaliação do sono em indivíduos saudáveis.
Na avaliação dos transtornos do sono-vigília do ritmo circadiano, a polissonografia possui uma indicação mais seletiva, principalmente pelo horário de realização do exame (normalmente encerrando ao amanhecer) e devido à dificuldade de estimar o ritmo circadiano em apenas uma noite de registro, normalmente realizada em um horário usual de sono. Em indivíduos com transtornos do sono-vigília do ritmo circadiano é comum observar padrões de sono e vigília mais adiantados ou atrasados.
Dentre os transtornos do sono-vigília do ritmo circadiano, o tipo sono-vigília diferente de 24 horas caracteriza-se por um “padrão de ciclos de sono-vigília que não são sincronizados ao ambiente de 24 horas, com um desvio consistente, em geral em horários cada vez mais tarde, nos horários de início do sono e de acordar”, conforme o DSM-5 (American Psychiatric Association, 2014). Este padrão é acompanhado por sintomas de insônia e/ou de sonolência excessiva e prejuízos na realização de compromissos, atividades sociais ou outras áreas importantes na vida do indivíduo, principalmente quando os horários sociais são convencionais, ou seja, atividades que normalmente são realizadas entre 8h e 18h. O tratamento desse transtorno envolve o uso de múltiplas pistas temporais, como terapia de luz, uso de melatonina, interações sociais, alimentação e atividade (Abbott, 2019; Malkani Roneil G. et al., 2018).
ACTIGRAFIA NA PRÁTICA CLÍNICA
A avaliação dos ritmos de atividade-repouso através de actigrafia é uma maneira objetiva de acompanhar o paciente por longos períodos em seu ambiente natural. Na Figura 1, está exemplificado o registro actigráfico dos padrões de atividade-repouso de um indivíduo adulto jovem com diagnóstico de transtorno do sono-vigília do ritmo circadiano diferente de 24 horas durante os meses de abril e maio de 2020. Os dados obtidos através de avaliação actigráfica realizada em consultório particular foram autorizados pelo indivíduo através de consentimento livre e esclarecido e está de acordo com a Declaração de Helsinki.
As dificuldades relacionadas aos padrões de sono são observadas desde o ensino fundamental, quando iniciou os estudos pela manhã. Durante a graduação, observava um padrão de sono desregulado, muitas vezes com períodos de sono durante a tarde. Atualmente, está em tratamento para transtorno depressivo maior e transtorno de ansiedade generalizada.
As características diagnósticas são observadas a partir do padrão de avanço no período de sono a cada dia, ao longo dos dias, somadas ao período do ritmo de atividade-repouso superior a 24h (período do ritmo = 24,33 h). Além disso, a percepção do indivíduo de que existem ciclos em relação aos padrões de sono-vigília e o fato de observar tal padrão com o registro estando livre de obrigações sociais e podendo escolher livremente os seus horários de sono, reforça a suspeita do distúrbio de ritmo.
Através da avaliação, observam-se níveis baixos de atividade motora ao longo dos dias, indicados pela baixa amplitude de atividade. Cabe-se ressaltar que a condição de distanciamento social praticada pelo indivíduo em função da pandemia da COVID-19 pode ter influenciado sua baixa mobilidade durante a avaliação. Além disso, referiu pouca exposição ao sol, evidenciada através dos dados actigráficos coletados na fase clara (97% do período de registro <100 lux).
Figura 1. Registro actigráfico através do monitoramento da atividade do punho de um indivíduo com transtorno do sono-vigília do ritmo circadiano diferente de 24 horas. O actograma representa os 36 dias consecutivos do uso do aparelho. Cada linha de registro mostra um dia plotado duas vezes para facilitar a visualização e comparação dos dados ao longo dos dias. Fases claro/escuro representadas pelas cores amarela e cinza, respectivamente; barras azul-escuras representam os níveis de atividade a cada período de 24 horas; trechos azul-claros representam os períodos de sono; trechos verde-claros representam os períodos do descanso/repouso; trechos rosa-claros representam os trechos de sono/cochilo reportados no diário de sono. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS NOS TRANSTORNOS DO CICLO SONO-VIGÍLIA DIFERENTE DE 24 HORAS OU RITMO EM LIVRE CURSO A maioria das pessoas com deficiência visual possui ritmos circadianos em livre curso, ou seja, não estão sincronizados às pistas ambientais e oscilam em um ciclo um pouco mais longo que 24 horas (Sack et al., 2000). Embora mais raros e muitas vezes esquecidos, afetando gravemente a função diária e a qualidade de vida, os padrões de sono-vigília diferente de 24 horas também são relatados em indivíduos com visão (Malkani Roneil G. et al., 2018). Observa-se a incapacidade de manter uma sincronização estável do ritmo circadiano, que é tipicamente mais longo que 24h (tau> 24,5 h), ao ciclo de claro-escuro do ambiente (Garbazza et al., 2016).
Um exemplo da importância da avaliação e identificação diagnóstica é demonstrado através do estudo de caso de um adolescente com dificuldades acadêmicas e pessoais, diagnóstico de depressão, transtorno de personalidade esquizotípica e dificuldades de aprendizagem (Dagan & Ayalon, 2005). Neste estudo, realizou-se avaliação dos distúrbios de sono através de polissonografia, observando-se padrões normais de sono. Contudo, o diagnóstico de transtorno do ciclo sono-vigília diferente de 24 horas foi identificado a partir da avaliação actigráfica e nenhum dos diagnósticos psiquiátricos se mantiveram após tratamento adequado. Novo registro actigráfico foi realizado após 6 meses, observando-se sincronização completa ao ritmo de sono-vigília de 24 horas.
Similarmente, Watanabe e colaboradores (Watanabe et al., 2018) discutem o caso de uma mulher de 34 anos que relata ter dificuldade para acordar cedo pela manhã desde a sua infância. Mesmo esforçando-se diariamente para ajustar a rotina de sono-vigília, as tentativas de acordar pela manhã eram cada vez mais difíceis e os horários de dormir e acordar apresentavam um atraso progressivo. Na sua primeira busca por tratamento, a prescrição de um hipnótico para insônia inicial não melhorou os sintomas. Ao procurar por um novo profissional, a paciente foi submetida a uma avaliação actigráfica revelando que o período do seu ritmo de sono-vigília era igual a 25,53 horas, indicando a presença do transtorno do ciclo sono-vigília diferente de 24 horas. Deste modo, a paciente teve a oportunidade de realizar o tratamento mais adequado para sua sintomatologia.
O caso relatado acima também é pertinente para a discussão dos diagnósticos diferenciais do transtorno do ciclo sono-vigília diferente de 24 horas. Este distúrbio deve ser diferenciado do tipo fase do sono atrasada, posto que os indivíduos com este tipo de sintomatologia podem apresentar semelhante atraso progressivo no sono. Além disso, ambos os quadros podem ter como consequência sintomas de insônia inicial, dificuldade para acordar pela manhã e sonolência excessiva nas primeiras horas do dia. Outro quadro diferencial do transtorno do ciclo sono-vigília diferente de 24 horas são os transtornos depressivos, que podem ser responsáveis por sintomas e perturbações circadianas semelhantes (American Psychiatric Association, 2014).
Outras patologias podem influenciar na sincronização do ritmo. Garbazza e colaboradores demonstraram alterações no ritmo um homem com 40 anos de idade após tratamento de linfoma de Hodgkin, um tipo de câncer que se origina no sistema linfático (Garbazza et al., 2016). Neste estudo, realizou-se avaliação clínica completa, incluindo actigrafia, polissonografia e perfis de melatonina, levando ao diagnóstico de transtorno do ciclo sono-vigília diferente de 24 horas. Como tratamento, utilizou-se terapia de luz pela manhã e administração de melatonina (0,5-0,75 mg) à noite, contudo não foi efetivo para sincronização do ritmo de 25,27 h.
A psicoeducação para este transtorno é fundamental para o tratamento, promovendo estratégias comportamentais que possam auxiliar na sincronização e na estabilização do ritmo, pois a diminuição ou exposição a pistas temporais inadequadas, como a luz durante à noite, podem ser um gatilho para a retomada dos sintomas (Malkani Roneil G. et al., 2018). Algumas estratégias de higiene de sono são indicadas, como manter horários de sono regulares, evitar exposição à luz durante à noite e aumentar a exposição durante o dia, e praticar atividade física de forma regular. Um dos grandes desafios do Psicólogo do Sono, neste contexto, é estimular o indivíduo a aderir e manter a prática destas estratégias a longo prazo.
É importante ressaltar que os dados para o manejo do transtorno do ciclo sono-vigília diferente de 24 horas em indivíduos com visão preservada ainda são limitados e baseados no tratamento em indivíduos com deficiência visual. Esse transtorno é incapacitante e o diagnóstico e manejo com estes pacientes são desafiadores. Neste sentido, a actigrafia demonstra um potencial para auxílio diagnóstico e identificação dos padrões do ritmo circadiano (Malkani Roneil G. et al., 2018). Portanto, sugere-se que a avaliação através de actigrafia seja incorporada na prática clínica, uma vez que possibilita o acompanhamento dos padrões de atividade e repouso e dos principais parâmetros do sono por um longo período de tempo, sendo imprescindível para a realização de diagnósticos diferenciais e a prescrição de um tratamento adequado.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A actigrafia é uma importante ferramenta com para auxílio diagnóstico de transtornos de sono, sendo a possibilidade de uso contínuo e a comodidade que preserva a rotina do indivíduo suas principais vantagens. Estas características se destacam quando há necessidade de identificação de transtornos de ritmo circadiano, em especial o transtorno do ciclo sono-vigília diferente de 24 horas, cujo diagnóstico é complexo e exige avaliação do histórico de sintomas de insônia ou de sonolência excessiva relacionados à dessincronização entre o ritmo circadiano endógeno e o ciclo claro-escuro de 24 horas. As evidências obtidas até o momento dão suporte para o potencial da utilização da actigrafia na prática clínica, auxiliando na identificação e no tratamento adequado dos transtornos de ritmo circadiano. Além disso, os componentes comportamentais são fundamentais no tratamento, implementando estratégias de higiene de sono para a promoção de saúde.
REFERÊNCIAS
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Dagan, Y., & Ayalon, L. (2005). Case study: Psychiatric misdiagnosis of non-24-hours sleep-wake schedule disorder resolved by melatonin. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44(12), 1271–1275. https://doi.org/10.1097/01.chi.0000181040.83465.48
de Almondes, K. M., & Junior, L. R. P. (2016). Terapia Cognitivo-comportamental para os transtornos do sono. Curitiba: CRV.
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Malkani Roneil G., Abbott Sabra M., Reid Kathryn J., & Zee Phyllis C. (2018). Diagnostic and Treatment Challenges of Sighted Non–24-Hour Sleep-Wake Disorder. Journal of Clinical Sleep Medicine, 14(04), 603–613. https://doi.org/10.5664/jcsm.7054
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AS AUTORAS
Alicia Carissimi
Graduada em Psicologia pela Universidade Luterana do Brasil (ULBRA). Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental pelo Instituto WP. Psicóloga do Sono certificada pela Associação Brasileira de Sono e Sociedade Brasileira de Psicologia. Mestre em Medicina: Ciências Médicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutora e Pós-Doutora pelo Programa de Pós-Graduação em Psiquiatria e Ciências do Comportamento, UFRGS. Atualmente é pesquisadora no Laboratório de Cronobiologia e Sono do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), professora no curso de Graduação em Psicologia da Faculdade IDEAU e sócia e Psicóloga na Cronosul – Clínica de Cronobiologia e Sono.
E-mail: [email protected]
Melissa Alves Braga de Oliveira
Graduada em Biomedicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), com habilitação em Análises Clínicas e Psicobiologia, e Mestrado em Psiquiatria e Ciências do Comportamento pela UFRGS. Atualmente é aluna de Doutorado e bolsista CNPq no Programa de Pós-graduação em Psiquiatria e Ciências do Comportamento da UFRGS. Integra o Laboratório de Cronobiologia e Sono do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) desde 03/2012.
E-mail: [email protected]
Luciene Lima dos Santos Garay
Graduada em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Especialista em Neuropsicologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Especialista em Terapia Familiar e de Casais pelo Instituto de Terapias Cognitivo-Comportamentais (InTCC). Formação em Reabilitação Neuropsicológica/Cognitiva pela Universidade de São Paulo (USP). Mestre em Psiquiatria e Ciências do Comportamento (UFRGS/HCPA). Atualmente é Professora no curso de Graduação em Psicologia da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA) e sócia e Psicóloga na Cronosul – Clínica de Cronobiologia e Sono.
E-mail: [email protected]
